Dr. Tolga Şahin: Değişim, günlük pratiklere yavaş yavaş sızdı

Gazeteci-yazar Dr. Tolga Şahin ile Türkiye’de sağlık sisteminin geçirdiği dönüşümün sonuçlarını kaleme aldığı Kırmızı Kedi Yayınevi etiketiyle yayımlanan kitabı “Sağlıkhane Değil Ticarethane” ve kitabın konusu olan Aile Sağlığı Merkezleri hakkında konuştuk. Kitap, 2005’te “sağlıkta dönüşüm” adı altında hayata geçirilen Aile Hekimliği Sistemi’nin sağlık çalışanlarını ve sistemi nasıl etkilediğini anlatmayı hedefliyor. Şahin’in “Yıllardır anlatılmayan bir hikâyeyi kayda geçirme ihtiyacı duydum” dediği kitabı ve Aile Sağlığı Merkezleri hakkında gerçekleştirdiğimiz röportajın ilkbölümünü yayınlıyoruz.

“SESSSİZLİK EN BÜYÜK SUÇ ORTAKLIĞIDIR”

Bu kitabı yazmaya nasıl karar verdiniz? Bu kitabın doğmasına sebep olan ve sizi motive eden şey neydi?

Çünkü yıllardır anlatılmayan bir hikâyeyi kayda geçirme ihtiyacı duydum. Türkiye’de birinci basamak sağlık hizmetleri sessiz sedasız bir dönüşüm geçirdi. Bu dönüşümle beraber “sağlık ocakları”, “aile sağlığı merkezleri” halini aldı. “Sağlıkta reform” diye pazarlanan bu sistem, aslında bir taşeron sistem yarattı. Bu yeni sistemde doktora taşeron iş veren; sağlık çalışanları ise taşeron işçi haline getirildi. Sistem; doktorundan, hemşiresine, ebesinden ATT’sine tüm sağlık çalışanlarını mağdur etti. Mağduriyetlere yöneldiğim haberlerim sonrası baktım ki aslında sorun daha büyük yapısal bir sorun ve vatandaşlarla yaptığım görüşmelerde de fark ettim ki vatandaş halen eski “sağlık ocağı” sisteminin devam ettiğini sanmakta. Bu karanlık yapıya bir ışık tutmak, sağlık çalışanlarının sadece bir meslek grubu olarak değil, aynı zamanda birer yurttaş olarak yaşadıkları tükenmişlik, değersizlik ve baskıyı anlatmayı bir görev saydım ve kamu yararını önceliklendiren bir gazeteci olarak yapılan bu haksızlık karşısında sessiz kalmamayı tercih ettim. Yani bu yapılanlara sessiz kalmayarak bu suça ortak olmadım. Yazdım, çünkü sessizlik en büyük suç ortaklığıdır.

“LİBERALİZMİN ETKİLERİ...”

Sağlık Ocakları’ndan ASM’lere dönüşüm nasıl başladı?

Tarihsel süreçle beraber açıklamak gerekiyor;

Osmanlıyı işgalden kurtaran ve cumhuriyeti kuracak olan kadronun en önem verdiği konuların başında sağlık geliyordu. Bakın daha cumhuriyet ilan edilmeden önce TBMM’nin açılışı takiben ilk iş olarak sağlık bakanlığı kuruluyor. Bakanlığın ilk dönem politikaları savaş yaralarını sarmak oluyor. Daha sonraki süreçte ise sağlığı ülkenin en ücra köşesine götürmek amacıyla çalışıyorlar.

Koruyucu sağlık hizmetlerini yaygınlaştırmak için en önemli silahlardan biri sağlık ocakları. Sağlık hizmetlerini her vatandaşına ücretsiz olarak sağlamak üzere seferberlik başlatan genç cumhuriyet gerek sağlık ocağı, sağlık merkezi ve dispanser gerekse Hıfzısıhha Enstitüleri gibi kurumlarıyla sağlıkta çığır açacak adımlar attı. Peki cumhuriyetin sağlıkta başlattığı bu hamleler, yıllar içinde ne hale geldi dersiniz?

1960’lı yıllara kadar sağlık ocaklarının yaygınlaştırılmasına önem verildi. Cumhuriyetin ilk yıllarındaki sağlığın en tabana kadar yayılmasına yönelik politika 60’lı yıllarda uygulanmaya başlanan Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ile devam etti. Ekonomide liberalizmin etkilerinin yavaş yavaş görülmeye başlandığı bu dönemde sağlık alanında halen devletçi politikalar izlenmeye devam edildi. 1970’lerde ise Dünya Bankası ve IMF’nin yapısal uyum programlarıyla neoliberalizme geçiş adımları atıldı. 24 Ocak 1980 kararlarıyla ise, ücretler baskılandı, sendikal faaliyetler zayıflatıldı ve devletin doğrudan ekonomideki rolü sınırlandı.

Özal dönemindeyse eğitim ve sağlık gibi kamu hizmetlerinde de özel sektör etkinleştirildi. Özelleştirmeler arttı, tarım destekleri kaldırıldı ve kırsal nüfus kentsel yoksulluğa itildi. Sosyal devlet anlayışı zayıfladı. AK Parti döneminde ise neoliberal politikalar kurumsallaştı ve yaygınlaştı. Şehir hastaneleri, özel okul teşvikleri kamu kaynakları özel sektöre aktarıldı. Taşeronlaşma yaygınlaştı, güvencesizlik ve sendikasızlık da yayıldı aynı şekilde.

Liberalizmin etkilerinin daha sık hissedilmeye başlandığı 1980 ve sonrası dönemde ise “sağlıkta reform” dönemi yaşandı, tıp metalaştırıldı. 1990 ve sonrasında ise Dünya Bankasının baskısıyla reform çalışmaları sağlık projelerine dönüştü. 1993’te düzenlenen 2.Ulusal Sağlık Kongresinde ulusal sağlık politikaları belirlenirken yeşil kart uygulamasına geçildi, hastanelerin özerkleşmesi ve özelleşmesi konusunda yapılan çalışmalar ise sonuçsuz kaldı.

2005’e gelindiğinde ise Sağlıkta Dönüşüm programını başlatan AKP, bu dönüşüme yönelik hazırladığı kitapçıkta sağlık ocaklarının kırsalda büyük ölçüde tamamlandığını belirtirken hekimlerin bu alanda hizmet vermek üzere yetiştirilmemiş ve yönlendirilmemiş olması, sağlık ocağı işletmesinin kurumsallaşmamış olmasının etkili bir hizmet sunumuna engel oluşturduğunu belirtiyordu.

Kısacası sorun olarak görülen sağlık ocaklarının kapısına kilidin vurulduğu ve aile sağlığı merkezi sisteminin uygulamaya alındığı tarih 15 Eylül 2005’tir. Düzce'de pilot uygulama olarak başlayan sistem, 2006 yılında 6, 2007 yılında 7, 2008 yılında 17, 2009 yılında 4 ve 2010 yılında 46 ilde uygulanmaya başlandı. 2010 yılının sonu itibarıyla aile hekimliği ülke genelinde uygulanmaya konuldu.

Sağlık Bakanlığının “sağlıkta dönüşüm” adı altındaki projesinde belirtilen bir sorun şöyle ifade edilmişti: “Sağlık yönetimi ile işletme yönetiminin birbirinden ayrılmamış olması, nitelikli yönetici teminindeki güçlükler ve yöneticilerin eğitimindeki eksiklikler sistemi zayıflatmaktadır”

Sağlık yönetimi ile işletme yönetiminin birbirinden ayrılmamasının bir sorun teşkil ettiğini belirten Sağlık Bakanlığı, doktorları getirdikleri sistemde birer taşeron haline getirdi.

Bugün köylerde sağlık ocakları kapandığı için vatandaşlar köy kahvelerinde, hijyensiz koşullarda muayene oluyor. Sağlıkta devrim diye anlatılan sistem, aslında sağlık çalışanlarını ve hastaları mağdur eden bir sömürü düzeni.

“YAVAŞ YAVAŞ SIZDI”

Bu kadar köklü bir dönüşüm neden bu kadar sessiz yaşandı?

Çünkü değişim, günlük pratiklere yavaş yavaş sızdı. Sağlıkta Dönüşüm Programı, kamuoyuna “hizmet kalitesinin arttırılması” gibi olumlu bir anlatıyla sunuldu. Ancak perde arkasında sistem piyasalaştırıldı, kamu sağlık hizmeti neredeyse özelleştirme düzeyine getirildi. Sağlıkçılar konuşamadı, çünkü çoğu sözleşmeli hâle getirildi. -Zira kitabın yazılma sürecinde dahi grup elemanları aldıkları üç kuruş maaştan da olmamak için isimlerinin verilmemesi şartıyla konuştu. İsimleri ve çalıştıkları kurumlar kitapta kodlandı- Performansa dayalı ücret sistemi, itiraz etmenin önünü tıkadı. Vatandaş da dışarıdan bakınca “hizmet alıyor gibi” göründü ama o hizmetin görünmeyen bedelini sağlık emekçileri ödemeye başladı.

“KAMUOYUNA NEREDEYSE HİÇ YANSIMADI”

Araştırma yaparken sizi şaşırtan bir şey oldu mu?

Evet, en şaşırtıcı şey, bu kadar köklü bir sistem değişikliğinin, kamuoyuna neredeyse hiç yansımamış olmasıydı. Türkiye’de sağlık sisteminde yaşanan bu yapısal kırılmalar —özellikle birinci basamakta— çok uzun süredir devam ediyor ama neredeyse hiç konuşulmuyor. O yüzden bu kitabın bir “hafıza kaydı” olmasını istedim.

Grup elemanları kimler, iş güvenceleri var mı?

Aile Sağlığı Merkezlerinde devlet tarafından atanan aile sağlığı elemanı dışında görev alan hemşire, ebe, acil tıp teknisyeni (ATT), tıbbi sekreter ve temizlik personeli grup elemanı olarak adlandırılıyor. Aslında bu insanların yaptığı iş bir kamu hizmeti ancak bu insanlar 4857 sayılı iş kanununa göre çalıştırılmakta yani sözleşmeli olarak güvencesiz bir şekilde çalıştırılmakta. Aile sağlığı merkezlerinin bel kemiğini oluşturan bu sağlık çalışanlarının kaderi aynı zamanda iş verenleri olan doktorların iki dudağı arasında. Zira kitapta da yer verdiğim bir çok hikayede “bazı” aile hekimlerinin nasıl mağduriyetler yarattığı ortada. Bazı grup elemanları, özlük hakları olmadığı için kendi işleri dışında çalıştırıldıklarını ifade etti. –Tamir, tesisat işleri yaptırılanlar da var. Bahçe budattırılan da markete sigara almaya gönderileni de aşçılık, çaycılık yaptırılanı da, araba yıkattırılanı da- Yıllık izin ve hastalık durumlarında yıllık izinlerini kullanamadıklarını, sigorta girişlerinin düzenli yapılmadığını belirttiler. Hatta erkek çalışanlar askere gidip geldiklerinde, kadın çalışanlar da hamile kaldıklarında işsiz kalma korkusuyla vatandaşa sağlık hizmeti sunmaya çalışıyor.

“TUVALET KAĞIDINDAN EL SABUNUNA KADAR...”

ASM binalarını kimler buluyor? Masrafları nasıl karşılanıyor?

Getirilen bu sistemde doktor, aile sağlığı merkezi binasını buluyor, badana boyasını yaptırıyor ve kirasını ödüyor, personeli seçiyor, tuvalet kağıdından el sabununa kadar her şeyi alıyor, elektrik, doğalgaz ve su faturalarını ödüyor ve personel maaşlarını ayarlıyor. Daha sonrasında Aile Hekimliğinin sınıfına göre devletten aldığı cari ödenekle tüm bu süreci yönetmeye çalışıyor. 2025 yılında cari ödenek ne kadardı biliyor musunuz?

A sınıfı bir ASM için, 49 bin 405 TL; B sınıfı bir ASM için, 41 bin 994 TL; C sınıfı bir ASM için, 34 bin 583 TL; D sınıfı bir ASM için ise, 29 bin 643 TL. Bu parayı veriyor ama A sınıfında fazladan 20 saat ebe veya hemşire çalıştırmanı istiyor. B sınıfında ise bu şart 10 saat. C sınıfında ise devlet hekime diyor ki tıbbi sekreter çalıştırmak zorundasın. D sınıfında ise hekim temizlik personeli çalıştırmak zorunda. Yani aile hekimi, personel maaşını ödemek, bina giderlerini karşılamakla mükellef. Doğal olarak en fazla asgari ücretin ödenebildiği bir sistem ortaya çıkıyor. Grup elemanı tam zamanlı çalışırsa 22 bin, yarı zamanlı çalışırsa 11 bin lira!

ASM’lerin gruplandırılmasında kıstas nedir? Bu sınıflandırma grup elemanlarının gelirlerini etkiliyor mu? Maaşlar hangi seviyede?

Demin de belirttiğim gibi devletin belirli kriterleri var. Bu kriterlere göre sınıflandırma değişiklik gösteriyor ancak sınıflandırmayla beraber cari ödenek her ne kadar artsa da bu sınıflandırma için istenilen şartların yerine getirilme zorunluluğu nedeniyle grup elemanlarının gelirlerinde bir değişiklik olmuyor. Zaten en üst sınıfta yer alan bir ASM’de dahi cari ödeme 49 bin 405 lira. Dolayısıyla bu ASM’lerde tam zamanlı çalışan grup elemanının maaşı 22 bin yani asgari ücret; yarı zamanlı çalışanın ise 11 bin lira.

Devam edecek...